Kinder unter Strom: Das ADHS-Geschäft mit den Diagnosen

Jedes 15. Kind in Sachsen-Anhalt trägt heute eine ADHS-Diagnose. Im 900 Kilometer entfernten Baden-Württemberg ist es nur jedes 21. Kind. Beide Bundesländer teilen dieselbe Sprache, denselben genetischen Pool und nahezu dieselben Lehrpläne. Die Differenz ist kein medizinischer Befund. Sie ist ein Signal, das etwas über das System verrät: über unterschiedliche Diagnostikstandards, unterschiedliche Facharztdichte und einen strukturellen Druck zur Medikation. Seit 1989 stieg die Verschreibung von Methylphenidat, dem Wirkstoff in Ritalin und Concerta, in Deutschland um mehr als das 180-Fache.

Dahinter stehen drei Kräfte, die selten zusammen untersucht werden: ein chronischer Fachkräftemangel in der Kinderpsychiatrie, GKV-Erstattungsstrukturen die Medikation gegenüber Psychotherapie bevorzugen und eine Pharmaindustrie, die Richtlinienautoren mit Honoraren verbindet. Das Ergebnis ist keine Verschwörung. Es ist eine strukturelle Drift und sie trifft die verletzlichste Gruppe, die ein Gesundheitssystem hat: Kinder.

Zahlen die erklärungsbedürftig sind

In Sachsen-Anhalt erhält heute knapp jedes 15. Kind eine ADHS-Diagnose, in Baden-Württemberg nur jedes 21. Das ist eine regionale Differenz von fast dem Faktor 1,4 und sie lässt sich nicht mit Genetik erklären. Der Versorgungsatlas, die größte systematische Datensammlung zur Gesundheitsversorgung in Deutschland, hat diese Streuung über Jahre dokumentiert. Die plausibelste Erklärung: Unterschiedliche Diagnostikstandards, unterschiedliche Verfügbarkeit von Spezialisten, unterschiedliche Verschreibungsgewohnheiten.

Noch auffälliger ist die Entwicklung bei Mädchen. Lange galt ADHS als Störung hyperaktiver Jungen, das Bild des zappelnden Schuljungen sitzt tief im kollektiven Gedächtnis. Doch nach Auswertungen des Versorgungsatlas und des RKI-Projekts INTEGRATE-ADHD hat sich die Diagnosepraxis fundamental verändert: Die Prävalenz bei Mädchen stieg von rund einem Prozent (2006) auf 3 bis 4 Prozent (2024). Ein Anstieg von mehr als 200 Prozent in 18 Jahren. Dass Mädchen heute tatsächlich häufiger ADHS entwickeln als eine Generation zuvor, hält kaum ein Fachmann für plausibel. Wahrscheinlicher ist: Die Diagnostik hat begonnen, aktiver nach ihnen zu suchen und findet dabei sowohl echte Fälle als auch Fehldiagnosen.

Mehr als ein Prozent aller Kinder und Jugendlichen in Deutschland stehen unter betäubungsmittelpflichtiger Medikation mit Methylphenidat. Psychische Erkrankungen sind laut Statistischem Bundesamt seit 2021 die häufigste Ursache für stationäre Krankenhausbehandlungen bei 10- bis 17-Jährigen. Beide Entwicklungen zusammengenommen malen das Bild einer Gesellschaft, die bei psychischen Auffälligkeiten von Kindern zunehmend zu pharmakologischen Mitteln greift.

Der systematische Druck zur Medikation

Ein Befund aus dem Jahr 2012 hat bis heute kaum die öffentliche Aufmerksamkeit erhalten, die er verdient. Für eine Studie im Journal of Consulting and Clinical Psychology legten Forscher einer repräsentativen Gruppe von Psychotherapeuten und Psychiatern Fallgeschichten vor, in denen kein Kind die diagnostischen Kriterien für ADHS erfüllte. Das Ergebnis: 16,7 Prozent der Fachkräfte vergaben dennoch die Diagnose ADHS. Bei Jungen war die Fehldiagnose mehr als doppelt so häufig wie bei Mädchen: 21,8 Prozent gegenüber 6,6 Prozent.

Die Autoren der Studie führen die Überdiagnosen auf heuristische Muster zurück: Viele Therapeuten und Psychiater prüfen nicht systematisch, ob die ICD-10-Kriterien erfüllt sind, sondern verlassen sich auf Intuition. Diese Intuition wiederum wird geformt durch das, was im klinischen Alltag sichtbar ist und sichtbar ist vor allem, was Lehrer melden. Das Screening-Instrument Conners Rating Scales wird in deutschen Schulen häufig eingesetzt. Wenn ein Lehrer ankreuzt, dass ein Kind unruhig, ablenkbar und impulsiv ist, ist der erste Schritt zur Diagnose oft getan, noch bevor ein Facharzt das Kind gesehen hat.

Genau hier trifft der Diagnostik-Bias auf den strukturellen Engpass. Das IGES-Institut hat im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses 2025 erstmals die Personalausstattung psychiatrischer Einrichtungen systematisch ausgewertet. Das Ergebnis ist ernüchternd: Nur etwa die Hälfte aller kinder- und jugendpsychiatrischen Einrichtungen hat die Mindestpersonalvorgaben der Psychiatrie-Personalrichtlinie (PPP-RL) erfüllt. Die Charité Berlin hat ihre Warteliste für ambulante Kinderpsychiatrie seit Jahren geschlossen. In vielen Regionen beträgt die Wartezeit auf einen Psychotherapieplatz für Kinder und Jugendliche zwölf Monate oder mehr.

Unter diesen Bedingungen entsteht eine perverse Logik des Minimalaufwands: Methylphenidat kann nach einer Facharztdiagnose auch vom Kinderarzt weiterverordnet werden, schnell, von der GKV erstattet, mit minimalem Folgeaufwand. Eine multimodale Therapie aus Verhaltenstherapie, Elterntraining und schulischen Interventionen, die in internationalen Studien die besten Langzeitergebnisse zeigt, erfordert Kapazitäten, die das System schlicht nicht bereitstellt. Das ist keine Nachlässigkeit einzelner Ärzte. Das ist eine strukturelle Vorentscheidung, die im Erstattungssystem der gesetzlichen Krankenkassen eingebettet ist: Medikation ist billiger als Therapie.

Honorare, Leitlinien und das Transparenzproblem

In dieses strukturelle Vakuum hat die Pharmaindustrie investiert, systematisch und über Jahrzehnte. Laut Lobbypedia verfügt der Verband Forschender Arzneimittelhersteller (VfA) über ein Jahresbudget von rund zehn Millionen Euro für Kommunikation und Imagekampagnen. Die direkten Investitionen einzelner Pharmaunternehmen in die Positionierung bei Ärzten und Fachgesellschaften liegen nach Einschätzung von Transparenzforschern in dreistelliger Millionenhöhe pro Jahr, allein in Deutschland.

Was bislang kaum öffentlich diskutiert wurde, sind die Verflechtungen bei den Autoren jener Leitlinien, die konkret bestimmen, wann und wie Kinder medikamentös behandelt werden. Manfred Döpfner, emeritierter Professor an der Universität zu Köln und einer der meistzitierten deutschen ADHS-Forscher, hat in Interessenkonflikt-Erklärungen seiner Publikationen persönliche Honorare von MEDICE, Lilly, Novartis und Shire angegeben, allesamt Hersteller von ADHS-Medikamenten. Klaus Skrodzki, Mitgründer von ADHS Deutschland e.V. und Mitglied der Leitungsgruppe des Zentralen ADHS-Netzes sowie ebenfalls maßgeblicher Leitlinienautor, stand in vergleichbaren Beziehungen zur Pharmaindustrie.

Beide Wissenschaftler haben relevante klinische Beiträge geleistet und ihre Interessenkonflikte sind formal korrekt deklariert. Das Problem ist struktureller Natur: In Deutschland besteht, anders als in den USA unter dem Physician Payments Sunshine Act, keine Verpflichtung zur vollständigen öffentlichen Offenlegung von Pharma-Honoraren. Der tatsächliche Umfang der Zahlungen an Wissenschaftler, die Behandlungsrichtlinien mitgestalten, ist deshalb nicht bekannt. ADHSpedia, ein kritisch-investigatives Wiki zum Thema, dokumentiert seit Jahren Interessensverknüpfungen zwischen Pharmaunternehmen und einflussreichen ADHS-Experten, mit dem Befund, dass die Verflechtung strukturell und nicht auf Einzelfälle beschränkt ist.

Das schafft einen Rückkopplungskreis: Experten mit Pharmakontakten setzen Leitlinien, die Medikation empfehlen. Ärzte folgen den Leitlinien. Krankenkassen erstatten Medikation schneller als Therapie. Wartelisten machen Therapie faktisch unzugänglich. Medikamente werden verschrieben. Das Geld fließt zu den Herstellern, die Experten finanzieren.

Warum Zulassungsrestriktionen nicht schützen

Deutschland gilt im internationalen Vergleich als restriktiv: Methylphenidat unterliegt dem Betäubungsmittelgesetz, muss von Spezialisten verschrieben werden und ist für Kinder ab sechs Jahren zugänglich. SSRIs sind für Kinder und Jugendliche in Deutschland kaum zugelassen, die Mehrheit der eingesetzten Psychopharmaka wird off-label verwendet, also außerhalb der offiziellen Zulassung. Die USA haben SSRIs bereits 1997 für Kinder zugelassen, Deutschland folgte erheblich später und unter strengeren Auflagen.

Wer daraus schließt, das restriktivere System schütze vor Übermedikalisierung, liegt falsch. Der Verordnungsanstieg bei Methylphenidat in Deutschland ist trotz oder wegen der Einschränkung massiv. Was die restriktive Zulassungspolitik tatsächlich bewirkt, ist Fragmentierung: mehr Off-Label-Verschreibungen, höherer Druck auf die wenigen zugelassenen Mittel und eine Konzentration der Medikation auf Methylphenidat, das strukturell gegenüber Psychotherapie bevorzugt wird.

Skandinavien bietet das aufschlussreichere Vergleichsmodell. In Norwegen und Schweden liegt die diagnostizierte ADHS-Prävalenz auf ähnlichem Niveau wie in Deutschland, doch die Versorgungsstruktur unterscheidet sich fundamental. Psychotherapeutische Kapazitäten sind stärker ausgebaut, die diagnostischen Hürden für Medikation sind höher und präventive Angebote in Schulen sind stärker institutionalisiert. Finnland hat über Jahrzehnte eine explizit nicht-medikamentöse Frühförderung entwickelt. Das Ergebnis: geringere Verschreibungsraten bei vergleichbarer Diagnoserate. Nicht weil die Kinder gesünder sind, sondern weil das System andere Wege hat.

Ein Scoping Review aus dem Jahr 2021 hat systematisch die Forschungsliteratur ausgewertet und kam zu einem Befund, der das Bild komplettiert: ADHS wird in Deutschland sowohl überdiagnostiziert als auch übertherapiert und beide Fehler treten gleichzeitig auf. Das ist kein Widerspruch. Es heißt: Es gibt Kinder, die eine Diagnose bekommen, die sie nicht brauchen. Und es gibt Kinder, die eine Diagnose bekommen, die korrekt ist, aber die falsche Behandlung erhalten. Medikamente statt Therapie, weil Therapie nicht verfügbar ist.

Was die AWMF-Leitlinie und INTEGRATE-ADHD bis 2027 klären müssen

Zwei Entwicklungen entscheiden darüber, wie das System in den nächsten Jahren gesteuert wird. Erstens aktualisiert die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) derzeit die Leitlinie zur ADHS-Behandlung bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. Welche Experten in der Kommission sitzen, welche Interessenkonflikte offengelegt werden und ob die Empfehlungen zur multimodalen Therapie gestärkt werden, das entscheidet darüber, wie Hunderttausende Kinder in Deutschland künftig behandelt werden. Die bisherige Debatte darüber findet weitgehend unter Ausschluss der Öffentlichkeit statt.

Zweitens wird das RKI-Projekt INTEGRATE-ADHD in den nächsten Jahren erstmals administrative Diagnosedaten mit klinischen Assessments verknüpfen. Das ist methodisch entscheidend: Alle bisherigen Zahlen zur ADHS-Prävalenz basieren auf Krankenkassenabrechnungen, die Diagnosen nach ICD-10-Code erfassen, nicht auf klinischer Untersuchung. Erst wenn Kassendiagnosen mit realen klinischen Befunden verglichen werden, lässt sich die Überdiagnose-Rate in Deutschland belastbar quantifizieren. INTEGRATE-ADHD kann diese Lücke schließen. Ob die Ergebnisse auch politisch Konsequenzen haben werden, ist eine andere Frage.

Was strukturell notwendig wäre, ist bekannt und wird von der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie (DGKJP) seit Jahren gefordert: Der Gemeinsame Bundesausschuss müsste psychotherapeutische Kapazitäten für Kinder und Jugendliche ausbauen und die Erstattungsstruktur so gestalten, dass multimodale Therapie nicht teurer für Kassen ist als Medikation. Die PPP-Richtlinie, die Mindeststaffing in psychiatrischen Einrichtungen vorschreibt, müsste mit wirksamen Sanktionen hinterlegt werden, derzeit drohen sie zwar, aber laut einer Umfrage der Deutschen Krankenhausgesellschaft rechnen 78 Prozent der psychiatrischen Einrichtungen mit Sanktionen wegen Nichterfüllung der Mindestvorgaben. Und die Offenlegungspflichten für Pharmahonorare in der Leitlinienarbeit müssten auf ein Niveau gebracht werden, das tatsächliche Transparenz ermöglicht.

Ohne diese Korrekturen bleibt die eigentliche Frage unbeantwortet: Wie viele Kinder in Deutschland erhalten Methylphenidat, weil es ihnen hilft und wie viele, weil das System keine bessere Antwort für sie hat?