Neues TB-Regime heilt neun von zehn in sechs Monaten

Eine der belastendsten Behandlungen der Infektionsmedizin dauerte bis zu zwei Jahre, erforderte tägliche Injektionen und heilte trotzdem weniger als vier von zehn Patienten. Das war die Realität für Menschen mit arzneimittelresistenter Tuberkulose bis 2019. Ein orales Dreifachschema hat die Heilungsrate auf 90 Prozent angehoben, ist inzwischen in mehr als 70 Ländern zugelassen und kostet weniger als ältere Reservemedikamente.

Bis 2019: 39 Prozent Heilungsrate nach zwei Jahren

Wer an extensiv arzneimittelresistenter Tuberkulose (XDR-TB) erkrankte, erhielt eine der belastendsten Behandlungen der Infektionskrankheitenmedizin: bis zu acht verschiedene Antibiotika gleichzeitig, tägliche Injektionen und eine Therapiedauer von 18 bis 24 Monaten. Die eingesetzten Reserve-Antibiotika verursachten schwere Nebenwirkungen wie Hörverlust, Nierenversagen und Leberschäden. Die globale Heilungsrate für XDR-TB lag nach WHO-Daten trotzdem nur bei 39 Prozent.

Die Wurzel des Problems liegt in der Biologie des Erregers: Mycobacterium tuberculosis kann in einem metabolischen Ruhezustand verharren, in dem es die meisten verfügbaren Antibiotika überlebt. Resistenzen entstehen, wenn Patienten die Therapie frühzeitig abbrechen, weil die Nebenwirkungen unerträglich sind oder die Versorgung unterbrochen wird. Das Ergebnis ist ein Teufelskreis: härtere Resistenz, schwierigere Behandlung, mehr Abbrüche. 2024 bekamen laut WHO-Schätzungen nur zwei von fünf DR-TB-Patienten überhaupt Zugang zu einer Behandlung.

Wie BPaL die Gleichung umkehrte

Die Wende kam mit dem BPaL-Regime: Bedaquilin, Pretomanid und Linezolid, drei Wirkstoffe in einer vollständig oralen sechsmonatigen Kombination ohne Injektionen. Der entscheidende neue Wirkstoff ist Pretomanid.

Die gemeinnützige Organisation TB Alliance erwarb 2002 die Lizenz an der Substanz, die damals unter dem Namen Pa-824 in frühen Laborversuchen steckte und reichte 2005 beim US-amerikanischen Arzneimittelinstitut FDA den ersten Antrag auf klinische Prüfung (Investigational New Drug Application) ein. Am 14. August 2019 erteilte die FDA die Zulassung. Das National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) bezeichnet Pretomanid als den dritten neuen Tuberkulosewirkstoff, den die FDA in über 40 Jahren genehmigt hat und das erste Mal überhaupt, dass ein Tuberkulosemittel von einer gemeinnützigen Organisation entwickelt und zur Zulassung geführt wurde.

Die klinische Grundlage bildete die Nix-TB-Studie, die ausschließlich in Südafrika an drei Standorten in Johannesburg, Kapstadt und Durban durchgeführt wurde. Laut einer im März 2020 im New England Journal of Medicine veröffentlichten Auswertung zeigten 98 von 109 Patienten (90 Prozent) nach sechs Monaten BPaL-Therapie ein günstiges Ergebnis. Für MDR-TB-Patienten wurde das Regime um Moxifloxacin zu BPaLM erweitert.

Von Johannesburg in 70 Länder

Nach der FDA-Zulassung 2019 begann eine schrittweise globale Ausbreitung. Im Januar 2023 gründete die WHO eine BPaLM Accelerator Platform, um Hürden bei Regulierung, Beschaffung und Versorgungsketten abzubauen.

Den entscheidenden Schub erhielt die Therapie im August 2024, als Indien seinen nationalen Rollout startete. Indien trägt nach WHO-Angaben rund 32 Prozent der globalen DR-TB-Last. Laut einer 2024 in PLOS ONE veröffentlichten Projektionsstudie werden bis 2026 voraussichtlich 126.792 Patienten mit BPaLM behandelt, was 58 Prozent aller DR-TB-Therapien weltweit entspricht. Weitere 43.716 erhalten das BPaL-Schema ohne Moxifloxacin. Zusammen decken beide Varianten fast 80 Prozent der weltweiten DR-TB-Behandlungen ab.

Das Regime ist heute in rund 70 Ländern verfügbar, darunter alle Hochlastländer. Die rasche Ausbreitung ist auch auf niedrigere Kosten im Vergleich zu älteren Reserve-Antibiotika zurückzuführen.

Im Vergleich: Wie Hepatitis C und HIV die Messlatte gesetzt haben

Der Sprung von 39 auf 90 Prozent Heilungsrate erinnert an zwei medizinische Wendepunkte.

Bei Hepatitis C veränderten direkt antiviral wirkende Medikamente (DAA) ab der Sofosbuvir-Zulassung 2013 das Bild grundlegend: Heilungsraten von über 95 Prozent in acht bis zwölf Wochen, verglichen mit 50 bis 60 Prozent bei der früheren Interferontherapie mit langen Behandlungszeiten und erheblichen Nebenwirkungen. Die WHO hat Hepatitis C als heilbar eingestuft und eine Eliminationsstrategie bis 2030 verabschiedet.

Noch deutlicher war die HIV-Transformation: Die 1996 eingeführte antiretrovirale Dreifachkombination (HAART) verwandelte eine fast immer tödliche Diagnose in eine behandelbare chronische Erkrankung. HIV-positive Menschen auf moderner Therapie haben heute eine nahezu normale Lebenserwartung. Bei Tuberkulose war eine vergleichbare Transformation bislang nur für empfindliche Stämme gelungen. BPaL ist der erste therapeutische Durchbruch, der das auch für stark resistente Formen ändert.

Drei Bedingungen bis zur vollständigen Wende

Das BPaL-Regime heilt zuverlässig, wenn drei Voraussetzungen erfüllt sind.

Erstens Diagnostik: Bevor jemand BPaL erhält, muss seine TB als arzneimittelresistent identifiziert worden sein. Dafür braucht es molekulare Schnelltests wie GeneXpert, die in vielen Hochlastländern nicht flächendeckend verfügbar sind. 2024 bekamen laut WHO nur zwei von fünf DR-TB-Patienten überhaupt Zugang zu einer Behandlung.

Zweitens Versorgungsketten: Pretomanid ist billiger als ältere Reserve-Antibiotika, aber der Aufbau zuverlässiger Lieferketten in fragilen Gesundheitssystemen bleibt komplex. Kühlung, Transport und geschultes Personal sind Voraussetzungen, die nicht überall vorhanden sind.

Drittens Indiens Rollout: Mit 32 Prozent der globalen DR-TB-Last ist Indien der entscheidende Test. Wenn der seit August 2024 laufende Rollout auf Bevölkerungsebene ähnliche Heilungsraten erzielt wie in den klinischen Studien, sinkt die globale TB-Sterblichkeit erheblich. Die Ergebnisse aus Indien in den nächsten Jahren werden zeigen, ob der Therapieerfolg aus den Studien in das reale Gesundheitssystem übertragbar ist.