9.600 Euro pro Patient: Wie Kassen und Ärzte tricksen

Wer seine Krankenakte im Patientenportal öffnet, findet dort gelegentlich Diagnosen, von denen er nichts wusste. Diabetische Polyneuropathie zum Beispiel, eine schwere Nervenkrankheit als Folge langjährigen Diabetes. Der Arzt erinnert sich an ein Gespräch über ein Schmerzmittel. Die Krankenkasse hat dagegen eine sehr genaue Erinnerung: Für einen Patienten mit dieser Diagnose erhält sie aus dem gesetzlichen Risikoausgleich 9.600 Euro pro Jahr. Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) ermittelt jetzt, ob eine Krankenkasse Ärzte gezielt dazu veranlasste, ihren Patienten schwerere Diagnosen zuzuweisen als medizinisch begründet.

Was der Morbi-RSA ist und warum er Fehlanreize setzt

Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich, kurz Morbi-RSA, wurde 2009 eingeführt. Das Grundprinzip ist sinnvoll: Gesetzliche Krankenkassen sollen keinen wirtschaftlichen Vorteil davon haben, chronisch kranke Menschen abzuweisen. Deshalb erhält eine Kasse, die viele schwer erkrankte Mitglieder hat, Ausgleichszahlungen aus einem gemeinsamen Gesundheitsfonds. Die Zuteilung richtet sich nach Diagnosecodes, die Ärzte in die Abrechnung eintragen.

Damit ist das Anreizsystem geschaffen: Für einen Patienten mit diabetischer Polyneuropathie, also schweren Nervenschäden durch Diabetes, erhält eine Kasse 9.600 Euro jährlich. Für Depression 977 Euro. Für einfachen Bluthochdruck 237 Euro. Die Differenz zwischen einer Routinediagnose und einem schweren Chronikerbefund beträgt damit mehrere Tausend Euro pro Patient und Jahr. Bei einer Kasse mit Hunderttausenden Versicherten summieren sich gezielt gesteuerte Diagnosecodes schnell zu dreistelligen Millionenbeträgen.

Warum das Schmerzmittel Pregabalin im Mittelpunkt steht

Pregabalin ist seit 2004 zugelassen und wird unter anderem gegen Nervenschmerzen eingesetzt. Es kostet die Krankenkasse rund 70 Euro pro Quartal, also knapp 300 Euro im Jahr. Das ist ein vergleichsweise günstiges Mittel. Und genau das macht es für einen bestimmten Abrechnungsmechanismus interessant: Pregabalin wird auch bei diabetischer Neuropathie verordnet, der Nervenerkrankung mit dem Jahresbonus von 9.600 Euro aus dem Morbi-RSA.

Das BAS ermittelt, ob mindestens eine Krankenkasse ihren Vertragsärzten schriftliche Hinweise geschickt hat, wie sie Pregabalinpatienten mit einer schwerwiegenderen Diagnose kodieren können. Nicht der Gesundheitszustand des Patienten stand im Mittelpunkt, sondern die maximale Ausschöpfung der Boni aus dem Morbi-RSA. Betroffene Patienten entdeckten Diagnosen in ihrer Akte, die ihnen nicht erläutert worden waren. Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein berichtete, dass die AOK Rheinland/Hamburg in vergleichbaren Fällen Pregabalin-Verordnungen auf Plausibilität prüfe.

Was konkret passiert sein soll

Die Ermittlungen des BAS richten sich laut Tagesspiegel Background gegen Mitarbeiter der Krankenkasse und gegen Ärzte, die entsprechende Kodierhinweise erhalten und umgesetzt haben sollen. Das BAS hat seit 2021 das Recht, Krankenkassen rückwirkend bis 2013 auf Diagnosemanipulationen zu prüfen. Der neue 2026er-Fall zeigt, dass die seit 2021 eingeführten Prüfinstrumente offenbar nicht früh genug eingegriffen haben.

Ärzte, die falsch diagnostizieren, riskieren Strafverfahren wegen Betrugs. Kassenmitarbeiter, die Kodierhinweise ausgeben, machen sich ebenfalls strafbar. Für die Kasse selbst kann eine nachträglich festgestellte Überentnahme aus dem Gesundheitsfonds Rückforderungen in Millionenhöhe bedeuten. Konkrete Bescheide oder Verhandlungstermine hat das BAS zum laufenden Fall noch nicht angekündigt.

Nicht das erste Mal: Was die Reform 2020 nicht verhinderte

Diagnosebetrug im Morbi-RSA ist kein neues Phänomen. Bereits 2016 hatte Jens Baas, Vorstandsvorsitzender der Techniker Krankenkasse, öffentlich dokumentiert, dass Diagnosen systematisch für höhere RSA-Zahlungen umkodiert wurden. Studien aus den Jahren 2017 bis 2019 belegten, dass mehrere Kassen die Kodierpraxis ihrer Vertragsärzte aktiv beeinflusst hatten.

Im April 2020 trat die sogenannte Manipulationsbremse in Kraft: statistische Quervergleiche zwischen den Kassen, Strafzahlungen bei nachgewiesener Diagnosemanipulation, ein verschärftes Prüfregime durch das BAS. Das Anreizsystem selbst blieb unangetastet. Wer Kodierungen so gestaltet, dass mehr schwere Diagnosen entstehen, hat weiterhin einen erheblichen finanziellen Vorteil. Das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) empfahl bereits 2023, den Risikostrukturausgleich stärker auf verifizierten Leistungsdaten als auf Diagnosecodes zu stützen. Umgesetzt wurde das nicht.

Zwischen 9.600 Euro Bonus und Systemversagen

Die NZZ beschrieb das strukturelle Problem im Dezember 2025 so: Solange der Morbi-RSA Kassen für schwere Diagnosen belohnt, ist jede einzelne Krankenkasse in einem Wettbewerb gefangen. Wer nicht kodieroptimiert, verliert gegenüber Konkurrenten, die es tun. Der GKV-Spitzenverband hat auf die Schwierigkeit hingewiesen, einen Ausgleich zu bauen, der gleichzeitig Kassen für schwer Kranke honoriert und Manipulationsresistenz gewährleistet. Das ist ein echtes Designproblem, kein bloßer Vollzugsmangel.

Für Versicherte bedeutet der Betrug konkrete Nachteile: falsche Einträge in der Krankenakte, mögliche Konsequenzen bei Berufsunfähigkeitsversicherungen oder Arbeitgebern, die Akteneinsicht verlangen sowie das Gefühl, ohne eigenes Zutun in eine Statistik eingetragen worden zu sein. Patientenverbände fordern seit Jahren, dass Diagnoseänderungen in elektronischen Akten protokolliert und dem Patienten automatisch mitgeteilt werden müssen. Bislang ist das nicht Gesetz.