Warum Deutschland seine Hausärzte verliert

Kevin Ortlieb hat seine Hausarztpraxis zur Abgabe ausgeschrieben. Nicht weil er aufhören will, sondern aus Protest: Die Reformpläne von Gesundheitsministerin Nina Warken würden die hausärztliche Grundversorgung nicht stärken, sondern zum Einsturz bringen, teilte er der Ärzte Zeitung mit. Was wie eine Einzelentscheidung klingt, ist die sichtbare Spitze einer systemischen Krise. Rund 5.000 Hausarztsitze sind bundesweit unbesetzt und Prognosen zufolge könnte sich diese Zahl bis 2035 auf über 11.000 mehr als verdoppeln. Die Ursache liegt nicht in fehlendem Nachwuchs, sondern in einem Versorgungssystem, das strukturell falsche Anreize setzt und Ärztinnen wie Ärzte systematisch aus der Primärversorgung drängt.

Mehr Ärzte, weniger Versorgung

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) zählte im Jahr 2025 bundesweit 55.778 Hausärztinnen und Hausärzte, 343 mehr als im Vorjahr, ein Zuwachs von 0,6 Prozent. Gleichzeitig sank die Zahl der vollbesetzten Hausarztstellen um 0,1 Prozent. Das scheinbare Paradox erklärt sich mit einer strukturellen Verschiebung: Jüngere Medizinerinnen und Mediziner entscheiden sich zunehmend für Teilzeit und Anstellung statt für die klassische niedergelassene Einzelpraxis. Laut KBV befinden sich inzwischen knapp 60.000 Ärztinnen, Ärzte und Psychotherapeuten in einem Angestelltenverhältnis, über 70.000 arbeiten in Teilzeit.

Das Ergebnis: Die numerische Zunahme an Ärztinnen und Ärzten übersetzt sich nicht in mehr Versorgungskapazität. Stephan Hofmeister, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der KBV, warnte in diesem Frühjahr, dass dringend Strukturreformen notwendig seien, weniger Bürokratie, bessere Patientensteuerung, stärkere Anreize für die Niederlassung. Denn die Abgangsraten werden sich beschleunigen: Die geburtenstarken Jahrgänge der 1950er und 1960er, die heute noch den Großteil der niedergelassenen Hausärzte stellen, gehen ab 2028 in Wellen in Rente.

Ein Viertel aller praktizierenden Hausärztinnen und Hausärzte gab in einer Umfrage der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen an, die eigene Praxis innerhalb der nächsten fünf Jahre schließen zu wollen, sofern sich die Rahmenbedingungen nicht verbessern. Die Robert Bosch Stiftung beziffert das Defizit auf bis zu 11.000 fehlende Hausarztstellen bis 2035. Neuere Berechnungen gehen davon aus, dass sich die Lücke von heute 5.000 unbesetzten Sitzen bis 2030 auf 10.000 verdoppeln könnte. Besonders ländliche Regionen sind heute schon betroffen: In Sachsen-Anhalt, Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern sind ganze Landkreise medizinisch unterversorgt.

Die Kassenärztliche Vereinigung: Steuerung ohne Rechenschaft

Das zentrale Steuerungsorgan der ambulanten Versorgung ist eine Einrichtung, die in der öffentlichen Debatte kaum vorkommt: die Kassenärztlichen Vereinigungen. Die 17 regionalen KVen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Pflichtmitgliedschaft für alle niedergelassenen Kassenärztinnen und -ärzte. Sie vergeben Kassenzulassungen, verteilen das Gesamthonorar, das die gesetzlichen Krankenkassen zahlen und regulieren Praxisformen. Eine direkte demokratische Kontrolle fehlt. Weder Patientinnen noch der Bundestag können KV-Entscheidungen weisungsweise beeinflussen, eine parlamentarische Rechenschaftspflicht gibt es nicht.

Dieses System führt zu Verteilungsproblemen, die strukturell bedingt sind. Die Gesamtvergütung der GKV wird auf die Regionen aufgeteilt und von den KVen an die Praxen verteilt. Spezialistinnen in Ballungsräumen und Allgemeinmedizinerinnen auf dem Land konkurrieren dabei indirekt um denselben regionalen Honorarpool. Das Ergebnis: Kardiologinnen und Neurologen in Städten erzielen häufig höhere Praxisumsätze als Hausärzte auf dem Land, obwohl Letztere die Grundversorgung des Gesundheitssystems schultern. Die Primärversorgung, systemisch unersetzbar, wird finanziell bestraft.

Hinzu kommt der Bürokratieaufwand, den niedergelassene Hausärztinnen und Hausärzte beschreiben. Abrechnungsformulare, Budgetbeschränkungen, Qualitätsnachweise: Ein beträchtlicher Teil der Arbeitszeit fließt nicht in Patientenversorgung, sondern in Verwaltungsarbeit. Die Bundesärztekammer forderte wiederholt, das Abrechnungssystem grundlegend zu vereinfachen und regionale Versorgungspläne mit verbindlichen Finanzierungszusagen einzuführen. Passiert ist wenig. Das Bedarfsmessungsmodell der KV, das vorschreibt wie viele Praxen pro Einwohnerinnen und Einwohner ausreichend sind, stammt aus einer Zeit, als die Bevölkerung im Schnitt deutlich jünger war und weniger Mehrfacherkrankungen aufwies. Ältere, multimorbide Patientinnen und Patienten brauchen pro Quartal substanziell mehr Arzt-Kontakte als ein gesunder 35-Jähriger. Der reale Versorgungsbedarf ist gewachsen, der Verteilungsschlüssel nicht.

Was die Reform von 2026 wirklich ändert

Die Merz-Regierung reagierte auf die Versorgungskrise mit der Neugestaltung der Vorhaltepauschale, die ab Januar 2026 gilt. Das Prinzip: Statt einer einheitlichen Grundpauschale gibt es nun ein Stufensystem. Der Basisbetrag der Vorhaltepauschale (GOP 03040) wurde von 138 auf 128 Punkte abgesenkt. Praxen, die mindestens zwei von sieben Qualitätskriterien erfüllen, erhalten einen Zuschlag von zehn Punkten; wer mindestens fünf Kriterien erfüllt, erhält 30 Punkte Zuschlag. Die Gesamthonorierung steigt dadurch um rund 2,8 Prozent.

Der Hausärzteverband (HÄV) nannte dieses Ergebnis ein „befürchtetes schlechtes Resultat“. Das Problem ist struktureller Art: Die Praxiskosten sind seit 2021 inflationsbedingt deutlich stärker gestiegen, für Personal, Miete, Energie und Geräte. Eine Honoraranpassung von 2,8 Prozent schließt diese Lücke nicht. Gleichzeitig schafft die neue Kriterienpflicht für Zuschläge zusätzlichen Bürokratieaufwand, den viele Landpraxen mit kleinen Teams kaum leisten können. Praxen, die weniger als zehn Schutzimpfungen pro Quartal erbringen, müssen zudem einen Abschlag von 40 Prozent hinnehmen.

Die Reform sei „aufkommensneutral“ umgesetzt worden, teilte die KBV mit. Das bedeutet: Kein zusätzliches Geld fließt ins System. Umverteilt wird innerhalb des bestehenden Budgets. Wer Qualitätsnachweise erbringt, bekommt mehr; wer das nicht tut, bekommt weniger. Hausarzt Kevin Ortlieb gehört zu denen, die Geduld verloren haben: Er schrieb seine Praxis aus Protest gegen Warkens Sparpläne zur Abgabe aus, mit einem offenen Brief an das Ministerium. Wenn das Primärversorgungssystem nicht gestärkt, sondern durch Kostendruck zum Einsturz gebracht werde, sei seine Konsequenz, nicht mehr niederzulassen, so Ortlieb gegenüber der Ärzte Zeitung.

Was Hausärzte wirklich verdienen

Das Gesamtbild ergibt sich erst, wenn man hinter die Bruttowerte schaut. Die durchschnittliche Allgemeinmedizin-Praxis erzielte 2023 laut KBV-Statistik einen Reinertrag von rund 218.000 Euro, bei Einnahmen von etwa 490.000 Euro und Ausgaben von rund 234.000 Euro. Nach Einkommensteuer und Beiträgen zur Krankenversicherung und Rentenversicherung bleiben einem niedergelassenen Hausarzt im Bundesschnitt rund 130.000 Euro netto im Jahr.

Das klingt nach viel, ignoriert aber entscheidende Kontexte. Erstens: Für eine Praxiseröffnung oder -übernahme müssen Ärztinnen und Ärzte typischerweise zwischen 150.000 und 500.000 Euro investieren, für Ausstattung, Umbau und laufende Betriebskosten. Das Investitionsrisiko liegt vollständig bei der Praxisinhaberin. Zweitens: Die Arbeitszeiten. Niedergelassene Hausärztinnen und Hausärzte auf dem Land arbeiten regelmäßig 50 bis 60 Stunden pro Woche inklusive Bereitschaftsdiensten. Drittens: Der Vergleich mit Spezialisten. Ein niedergelassener Kardiologe oder Radiologe in einer gut versorgten Großstadt erzielt häufig deutlich höhere Reinerträge bei geringerer Bereitschaftsbelastung. Für angehende Medizinerinnen und Mediziner, die ihre Fachrichtung und Lebensplanung abwägen, spricht das Modell „Landarzt“ immer seltener für sich. Die Bertelsmann Stiftung stellte in ihrer Analyse zur hausärztlichen Versorgung fest, dass der Mangel weniger ein reines Einkommens- als ein Strukturproblem ist: Arbeitszeiten, Bürokratie, fehlendes Prestige und mangelnde kollegiale Einbindung sind die meistgenannten Abschreckungsfaktoren.

Was andere Länder besser machen

Der internationale Vergleich ist ernüchternd. In der Schweiz verdient ein niedergelassener Hausarzt nach Steuern im Schnitt spürbar mehr als in Deutschland, bei kürzeren Regelarbeitszeiten und deutlich niedrigeren Burnout-Raten. In Österreich und Skandinavien sind die Einstiegsgehälter für Primärärzte nach verfügbaren Daten erheblich höher als im deutschen System. In Frankreich existieren deutlich stärkere regionale Ausgleichsprogramme, die Ärzten finanzielle Anreize und Infrastrukturunterstützung beim Niederlassen auf dem Land bieten.

Großbritannien kämpft mit ähnlichen Problemen: Nach Berechnungen der Health Foundation fehlen dem NHS rund 9.000 Hausärzte, bis 2032 könnte die Lücke auf knapp 10.000 wachsen. Aber die politische Debatte ist offen; strukturelle Reformen werden parlamentarisch diskutiert und die Finanzierungsfrage explizit gestellt. Deutschland diskutiert vor allem über Symptome: längere Wartezeiten, Notaufnahmen als Hausarzt-Ersatz, Telemedizin als Kompensation.

Und der Brain-Drain hat längst begonnen. Das Handelsblatt dokumentierte, dass Deutschlands Gesundheitswesen messbar Opfer des Brain-Drains ist: Gut ausgebildete Ärztinnen und Ärzte verlassen das Land in Richtung Schweiz, Österreich und Skandinavien. Deutschland verliert qualifiziertes medizinisches Personal, das auf Steuerkosten ausgebildet wurde, an besser bezahlende Systeme. Gleichzeitig importiert Deutschland Ärztinnen und Ärzte aus ärmeren Ländern und verschärft damit deren eigene Versorgungsprobleme. Knapp 14 Prozent aller in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte haben ausländische Abschlüsse, ein Anteil, der seit 2017 stark gewachsen ist und strukturell den Druck vom heimischen Ausbildungssystem nimmt.

Was die Debatte systematisch ausklammert

In der politischen Diskussion über den Ärztemangel fehlt eine konsequente Auseinandersetzung mit den Stellschrauben, die tatsächlich Wirkung hätten. Die öffentliche Debatte verengt sich auf Einzelmaßnahmen: Stipendien für Medizinstudierende mit Landarztverpflichtung, schnellere Anerkennung ausländischer Abschlüsse, Telemedizin-Ausbau. Das sind keine Lösungen für das strukturelle Problem.

Was die Debatte ausklammert: Die KV-Honorarverteilung als politisch gestaltbare Frage. Wenn Spezialistinnen in Städten systematisch höhere Anteile aus dem Gesamthonorar erzielen als Hausärzte auf dem Land, ist das keine Naturgesetzlichkeit, sondern das Ergebnis eines politisch nicht korrigierten Verhandlungsprozesses. Eine verbindliche Umverteilung zugunsten der Primärversorgung wäre möglich, politisch aber umstritten, weil die Fachärzteverbände einflussreiche Lobbyorganisationen sind.

Auch das Bedarfsmessungsmodell steht selten auf der Agenda. Die Relation von Einwohnerinnen und Einwohnern zu Hausarztsitzen wurde in einer Zeit festgelegt, als die Bevölkerung deutlich jünger und weniger chronisch krank war. Eine Anpassung dieser Maßstäbe würde sofort zusätzlichen Versorgungsbedarf sichtbar machen und politischen Handlungsdruck erzeugen. Dass sie ausbleibt, hat System: Wer den Bedarf nicht misst, muss ihn nicht decken.

Gesundheitsministerin Nina Warken räumte im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt ein, dass „so wie bisher es nicht weitergehen kann“. Sie setzt Hoffnungen in eine Expertenkommission zur Primärversorgungsreform. Wann diese Empfehlungen in Gesetzgebung münden und ob dabei die strukturellen Weichenstellungen angegangen werden oder wieder nur Einzelmaßnahmen beschlossen werden, ist offen.

Wenn die Babyboomerwelle kommt

Der demografische Kipppunkt ist absehbar und datierbar. Die Jahrgänge 1955 bis 1965, die heute den Kern der niedergelassenen Hausärzteschaft bilden, werden zwischen 2025 und 2035 das Renteneintrittsalter erreichen. Das ist keine Prognose, sondern Arithmetik. Wenn jährlich 1.700 bis 1.900 Hausärztinnen und Hausärzte altersbedingt aus der Versorgung ausscheiden und neue Niederlassungen diesen Abgang nicht vollständig kompensieren, wächst die Lücke von heute 5.000 auf 10.000 oder mehr.

Für Millionen Menschen in ländlichen Regionen bedeutet das: längere Wartezeiten, fernere Praxen, häufigere Notaufnahmebesuche für Beschwerden, die eigentlich beim Hausarzt behandelt werden sollten, schlechtere Prävention und später erkannte Erkrankungen. Das trifft Ältere und chronisch Kranke härter als Junge und Gesunde. Der Ärztemangel ist damit auch eine Frage sozialer Gerechtigkeit. Wer sich einen Privatarzt leisten kann oder mobil genug ist für weite Fahrten, leidet weniger. Wer keines von beidem hat, trägt die Konsequenzen eines Systemversagens, das sich über Jahrzehnte aufgebaut hat und über Jahre bewusst nicht angegangen wurde.

Ob die laufende Legislaturperiode die Strukturreform bringt, die das System braucht, wird sich 2026 zeigen: Die Expertenkommission zur Primärversorgung soll bis Ende des Jahres Empfehlungen vorlegen. Was dann aus diesen Empfehlungen wird, entscheidet darüber, ob das Land die Kurve noch kriegt, bevor die Lücke so groß ist, dass bloße Verwaltung von Mangel alles ist, was noch möglich ist.